FORMULARIO DE INSCRIPCION
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre Completo	:
RUT / DNI / Nº de Identificación	:
E-Mail Contacto	:
Teléfono Contacto (sólo números, sin espacios)	:
País	:
Programa al que postula (puede elegir más de una opción)	:	Diplomado en Telemedicina y Tecnologías de información en Salud Diploma1: Fundamentos de Telemedicina, Telesalud y Aplicaciones Clínicas Diploma2: Aspectos Técnicos y Fundamentos Éticos en Telemedicina y Telesalud Diploma3: Gestión Integrada y Formulación de Proyectos en Telemedicina y Telesalud

ANTECEDENTES ACADEMICOS
Pregrado (Título, grado, institución, país)	:
Postgrado (Título, grado, institución, país)	:
ANTECEDENTES PROFESIONALES
Fundamentación de postulación a Programa(s)	:
ADJUNTAR DOCUMENTOS
Certificado de Título Profesional / Técnico	:
Fotocopia Documento de Identificación (RUT, DNI o Pasaporte)	:
Certificado de Nacimiento	:
Foto tipo Pasaporte con Nombre Completo y RUT (o DNI o Nº de Identificación)	: